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Diagnóstico Clínico Precoce Das Escolioses

Angela Santos

O mundo médico não definiu com clareza e unanimidade em que momento se deve iniciar os procedimentos terapêuticos em uma pessoa portadora de escoliose idiopática. Apesar disso, ou talvez exatamente por isso, nós fisioterapeutas, devemos nos manifestar e ao menos nós, entrarmos em um acordo quanto ao momento e a forma de entrarmos em ação frente a tal patologia.

Muitos ortopedistas com quem tive a oportunidade de discutir não crêem que a fisioterapia precoce, isto é, aquela que entra em cena antes dos 20º de látero-flexão seja necessária porque grande porcentagem de curvas com menos de 20º que aparecem na primeira infância, acabam por regredir espontaneamente.

A primeira observação que gostaria de fazer a este respeito me é ditada pelo bom senso: Toda e qualquer escoliose idiopática grave iniciou em algum momento da vida de uma criança, com um pequeno número de graus. Toda e qualquer criança que apresente sinais de látero-flexão e/ou rotação do eixo vertebral deveria ser observada de perto, seja para que se diagnostique, se possível, a causa que possa estar levando a estes posicionamentos anômalos e neste caso serem tratadas, ou para que se observe se a deformidade está evoluindo e não regredindo como se desejaria e neste caso intervir, não nos preocupando com o número de graus.

Existem também trabalhos publicados nos quais os fatores de bom ou mau prognóstico são apresentados. Logicamente, fatores estes determinados pela observação e análise da evolução de muitos casos ao longo do tempo.

Não é meu objetivo aqui discutir todos estes fatores, mas gostaria de lembrar que entre os fatores de mau prognóstico estão uma gibosidade ou rotação mais importante do que a látero-flexão frontal permitiria supor.

Além disso, existe na população adulta um grande número de pessoas que apresentam diferenças de membro inferior, que podem chegar a quatro, cinco centímetros, nunca compensados, com uma importante látero-flexão lombar compensatória e que não evoluíram para uma escoliose, o que faz acreditar que a rotação é que é a deformidade determinante para o aparecimento desta patologia. Assim, o diagnóstico precoce e a análise dos desvios rotacionais do esqueleto são de fundamental importância.

Como a maioria dos médicos aguarda que a escoliose tenha ultrapassado os 20º para indicar fisioterapia isto faz com que a maioria dos casos por nós atendidos não mais tenha a chance de cura. Ao invés de nos lamentarmos em relação a isto creio que devemos nos manifestar categoricamente a favor do diagnóstico e intervenção precoces.

Aqui abrem-se dois capítulos. Como diagnosticar precocemente e como intervir. Meu objetivo aqui é o diagnóstico precoce. Quais os menores e mais sutis sinais que um pequeno esqueleto em desenvolvimento pode apresentar no início de uma deformidade escoliótica e que devemos aprender a ver e valorizar?

Primeiro quero propor um exame básico, que consta de quatro itens principais. É um procedimento padrão através do qual pode-se diagnosticar uma atitude escoliótica ou uma escoliose em seus primeiros momentos de desenvolvimento. Este procedimento deveria ser ensinado também ao professor de educação física e ao pediatra, que são os dois profissionais que mais contato têm com crianças e adolescentes de todas as idades e que poderiam encaminhar para o fisioterapeuta, capaz de aplicar a segunda parte do exame que denominei exame detalhado, que teria o objetivo de afinar o diagnóstico, levantando dados sobre desvios rotacionais dos diversos níveis dos membros inferiores (quadril, fêmur, tíbia e pé), posição da cintura escapular, diferenciação com translação de tronco etc. Assim, o fisioterapeuta inter-relaciona estes dados com a escoliose e julga se deve começar o tratamento o mais rapidamente possível ou se pode ainda aguardar algum tempo, repetir o exame clínico e aí sim, de posse de dados clínicos muito bem estruturados, julgar se houve melhora ou piora e adotar o procedimento mais razoável.

Grande maioria das escolioses que tratamos são idiopáticas. Em aproximadamente 70% dos casos nenhuma causa é encontrada. Apesar disto, existem bibliografias nas quais levantam-se hipóteses possíveis para a existência de tal deformidade: fator hereditário, retardo no amadurecimento do sistema de equilíbrio, defeitos de metabolismo do tecido conjuntivo...

Creio que ainda estamos longe de chegarmos a um consenso.
Mas, no que diz respeito ao prognóstico e à evolução, existem alguns pontos fundamentais a serem considerados que, acredito, são quase unanimemente aceitos:

O crescimento é determinante no agravamento da deformidade, que aumenta dramaticamente durante os estirões.
Assim, quanto mais precoce o diagnóstico, mais precoce o início do tratamento, maior a chance de manutenção da curva escoliótica dentro de limites razoáveis até o final do crescimento, o que pode ser considerado um sucesso terapêutico.
O componente mais grave da escoliose é a rotação.
Este é o sinal que mais devemos valorizar quando de um exame clínico (ou radiológico, mas a este não me referirei, aqui o objetivo é diagnóstico clínico).

Diagnóstico clínico precoce das escolioses

O fisioterapeuta deveria ter um procedimento padrão através do qual fosse capaz de valorizar sinais muito sutis que indicassem clinicamente a existência de uma atitude escoliótica ou de uma escoliose em seus primeiros momentos de desenvolvimento. Este procedimento deveria ser ensinado também ao professor de educação física e ao pediatra, que são os dois profissionais que mais contato têm com crianças e adolescentes de todas as idades e que poderiam encaminhar para o fisioterapeuta, capaz de detalhar, inter-relacionar os procedimentos diagnósticos e começar o tratamento o mais rapidamente possível.

Normalmente, o ortopedista segue o padrão: até 20º observação, de 20º a 30º fisioterapia de 30º a 45º colete, a partir de 45º cirurgia, o que faz chegar ao fisioterapeuta casos com considerável grau de rotação vertebral e fixação da curva, quando uma regressão é praticamente impossível.

Exame básico

Este exame consta das coisas mais básicas que podem indicar o início de uma escoliose de primeiro grau ou um atitude escoliótica. Este poderia ser aplicado por professores de educação física e pediatras.

Equilíbrio frontal pélvico.
Gibosidades.
Perfil da cintura no plano frontal.
Inclinação das clavículas no plano frontal.

Exame detalhado

Este exame consta dos itens que podem confirmar e/ou detalhar os itens do exame básico. Apenas as crianças que apresentem anomalias no exame básico deveriam ser encaminhadas para este exame que necessariamente deveria ser executado pelo fisioterapeuta.

Equilíbrio horizontal pélvico.
Caída de membros superiores no plano frontal.
Caída de membros superiores no plano sagital.
Deslocamento do tronco no plano frontal.
Golpe de machado.
Teste de flexão dos joelhos.
Rotação externa das tíbias.
Alinhamento dos tendões de Aquiles.

EXAME BÁSICO

Equilíbrio frontal pélvico

Como realizar o exame?

Paciente em pé, pés em posição fisiológica.
Terapeuta atrás do paciente, sentado ou ajoelhado.
Mãos do terapeuta: Polegares dobrados sob as palmas e os demais dedos em extensão alinhados com as palmas.
Terapeuta apóia firmemente sobre as cristas ilíacas empurrando-as para baixo.
Os olhos do terapeuta colocam-se na altura das cristas ilíacas e podem assim julgar com certa segurança se o dorso das mãos encontram-se ou não no mesmo plano (fig. 1).

fig. 1

Se houver desnível, colocar um calço sob o membro inferior mais curto
Recolocar as mãos sobre as cristas ilíacas e julgar se estão alinhadas. Aqui, podem ocorrer duas coisas:

estão alinhadas, o que quer dizer que efetivamente o membro inferior calçado está anatomicamente mais curto e o paciente encontra-se em condições de realizar os demais exames que devem ser efetuados na posição ortostática;
não estão alinhadas, o que quer dizer que o examinador se enganou, deve retirar o calço e refazer o exame inicial.

III

Por que a pelve deve estar alinhada para que os demais exames na posição ortostática possam ser realizados?

Um membro inferior pode estar mais curto que o outro por diferentes razões:

Trauma, com perda de substância óssea; pequena diferença de crescimento, que no caso de uma criança pode ser recuperada; alterações estruturais, como varos e valgos mais acentuados de um dos lados; alterações posturais como flexo ou hiperextensão unilateral de um joelho.

Seja qual for a causa, haverá uma compensação inevitável: uma látero-flexão da coluna lombar contra-lateral ao lado mais curto, o que pode parecer uma escoliose quando se observa o paciente em pé; quando este inclina-se para frente o ilíaco do membro inferior mais longo situa-se em um plano mais alto e a lombar homolateral a ele também, o que poderá ser diagnosticado como uma gibosidade. Se a pelve for adequadamente alinhada, ambos os sinais ("escoliose" em pé e "gibosidade" em inclinação anterior) desaparecem.

Esta látero-flexão da coluna lombar também pode chegar até a dorsal, desequilibrando a cintura escapular e fazendo um dos ombros parecer mais alto.

A látero-flexão lombar altera o perfil da cintura no plano frontal.

Gibosidades

Como realizar o exame?

Paciente em pé frente a uma parede de cor uniforme, pés em posição fisiológica, bacia equilibrada no plano frontal, com calço se necessário for.
Terapeuta atrás do paciente.
Paciente inclina a cabeça, deixa cair os braços em direção ao chão e lentamente movimenta-se para baixo realizando uma lenta anteflexão do tronco levando as mãos em direção aos pés até onde possível, sem forçar.
Terapeuta coloca os olhos no mesmo nível da vértebra que está inclinando para frente. A cada movimento de descida do paciente, o terapeuta também desce o olhar vendo desfilar cada segmento do tronco delineado contra o fundo de cor uniforme. Dessa forma, assim que houver uma assimetria das regiões paravertebrais o terapeuta consegue detectar de imediato. Pode fazer um traço sobre a vértebra correspondente ao começo e ao final da assimetria, para determinar quais as vértebras correspondentes à gibosidade (fig. 2).
O mesmo exame também pode ser realizado na posição sentada para determinar se a gibosidade se atenua, desaparece ou se mantém.

fig. 2

Uma gibosidade corresponde a uma rotação vertebral. O corpo desloca-se para um dos lados, o lado da rotação. Deste lado a apófise transversa posterioriza-se. Na região dorsal as transversas posteriorizadas levam junto as costelas com as quais articulam-se, na região lombar as transversas empurram a massa comum muscular para trás. Em ambas as regiões isso corresponde a um aumento de volume, a uma saliência unilateral, denominada gibosidade. Em casos avançados ela é visível em posição ortostática, mas desde os primeiros graus de rotação ela é evidenciada e até localizada em inclinação anterior do tronco tal qual descrito no parágrafo anterior.

Caso a gibosidade desapareça ou se atenue no mesmo exame realizado na posição sentada:

deve ser devida a um desequilíbrio torcional de um dos membros inferiores, estes devem ser cuidadosamente examinados e os resultados devidamente comparados.

Caso não desapareça:

pode ser uma compensação de um desequilíbrio superior, cervical, escapular...
pode ser devida a um desequilíbrio dos membros inferiores mas já estar muito fixada, o que impede que desapareça mesmo quando os membros inferiores são neutralizados durante o exame na posição sentada.

III

A forma da gibosidade é importante. Se de um lado a apófise transversa posteriorizou-se, do outro a transversa anteriorizou-se proporcionalmente, assim, se de um lado a posteriorização criou uma saliência do outro a anteriorização criou uma depressão.Portanto, só consideramos uma gibosidade a convexidade que se contrapõe a um achatamento contra-lateral . Se de um lado se observa uma convexidade maior e do outro uma convexidade menor, trata-se provavelmente de uma massa muscular mais desenvolvida.

Perfil da cintura no plano frontal

Como realizar o exame?

Paciente em pé com pés em posição fisiológica.
Terapeuta em pé frente ao paciente a uma distância suficiente para apreciar o contorno da cintura deste contra uma parede de cor uniforme.
Apenas o contorno da pele da cintura deve ser apreciado. Não considerar a posição dos braços em relação ao corpo.

A região inferior do tronco e a região superior da crista ilíaca formam um ângulo que corresponde ao perfil da cintura. Se ambos os ângulos são simétricos estamos frente a uma situação normal, se forem diferentes devemos observar se a pelve foi devidamente equilibrada no plano frontal. Um membro inferior mais curto determina uma obliqüidade pélvica e uma látero-flexão lombar que alteraria este perfil.
Se a pelve está devidamente equilibrada e os perfis da cintura no plano frontal encontram-se assimétricos devemos comparar este exame com o das gibosidades. Uma gibosidade lombar homolateral ao ângulo mais aberto confirma uma escoliose lombar (fig. 3).

fig. 3

III

Se os perfis da cintura estiverem assimétricos e não houver gibosidade pode tratar-se de uma translação do tronco, a ser diagnosticada no exame detalhado, descrito mais à frente.

Inclinação das clavículas no plano frontal

Como realizar o exame?

Paciente em pé, pés em posição fisiológica.
Terapeuta em pé, frente ao paciente.
Terapeuta pousa suavemente os polegares, com as unhas voltadas para si, sobre as extremidades externas das clavículas, junto às articulações acrômio-claviculares.
Terapeuta desce o olhar até o nível das clavículas e observa o alinhamento das unhas de seus polegares.

As clavículas devem ser levemente oblíquas. O posicionamento das clavículas é normal quando suas extremidades externas encontram-se alinhadas (as unhas dos polegares do examinador estão na horizontal) e as extremidades internas das clavículas, junto à articulação com o esterno, estão em um nível ligeiramente mais inferior em relação às extremidades externas (fig. 4).

fig. 4

Se os polegares encontram-se desnivelados, observar:

As cristas ilíacas estão alinhadas? Se no início do exame não tivermos equilibrado a pelve sobre um membro inferior de comprimento diferente, a látero-flexão da coluna lombar pode repercutir até a dorsal alta e levar a um desequilíbrio da cintura escapular.
Se a pelve encontra-se alinhada e as extremidades externas das clavículas não, observar a outra clavícula.
Se ela apresentar-se horizontalizada, é provável que este posicionamento da cintura escapular esteja sendo determinado por uma látero-flexão da coluna dorsal. Comparar este exame com o de gibosidades, se houver uma na região dorsal homolateral à clavícula mais alta, estamos frente a uma escoliose.
Se ela apresentar-se levemente oblíqua, como deve ser normalmente, o lado mais alto deve estar sendo levado para cima por uma tensão dos músculos suspensores da cintura escapular, fixados na coluna cervical e occipital (elevador da escápula e trapézio superior).

III

No caso de exame para diagnóstico precoce, ambos os casos devem ser valorizados, no primeiro porque já estamos frente a uma deformidade instalada, no segundo porque a assimetria na posição dos ombros pode ser um fator de desequilíbrio do eixo raquidiano dorsal, sempre um fator de perigo em um esqueleto em crescimento. Portanto deve ser combatido o mais rapidamente possível.

EXAME DETALHADO

Equilíbrio horizontal pélvico

Como realizar o exame?

Paciente em pé, pés na posição fisiológica. Calcanhares rigorosamente alinhados. É claro que um pé não pode estar à frente do outro, o que provocaria o deslocamento anterior de um ilíaco em relação ao outro.
Terapeuta frente ao paciente.
Terapeuta apóia levemente a polpa de seus polegares contra as espinhas ilíacas ântero-superiores do paciente e observa a posição de seus polegares de cima para baixo. Estes devem encontrar-se em uma mesma linha horizontal, situada em plano frontal ao paciente (fig. 5).

fig. 5

Em caso de dúvida: se o paciente for obeso, se a localização das espinhas estiver difícil ou se o desvio for mínimo, podemos confirmar o diagnóstico apoiando levemente os polegares sobre o sacro, na região de S1 à direita e esquerda, próximo à articulação com o ilíaco e observar de cima para baixo, verificando se os polegares mantêm o mesmo alinhamento observado no exame realizado na frente.

Se um polegar estiver mais posterior que o outro diremos que a pelve encontra-se desalinhada no plano horizontal, está "em rotação" para este lado. Se a pelve se posterioriza à direita, leva junto a coluna lombar. Há uma rotação mínima entre L5 e S1, assim, os corpos vertebrais giram para a direita junto com a pelve. Neste caso a pelve encontra-se em rotação direita.

III

Se há rotação pélvica, devemos comparar este com o exame das gibosidades. Se houver gibosidade lombar homolateral à rotação pélvica é provável que esta seja devida ao desequilíbrio torcional de um dos membros inferiores, estes devem ser cuidadosamente examinados e os resultados comparados.
Se não houver gibosidade lombar é provável que o desvio da pelve seja mínimo e a tenra idade do paciente ainda não tenha acarretado uma gibosidade suficientemente importante para que ela se manifeste na inclinação anterior do tronco.
Se a gibosidade lombar for contra-lateral, verificar os resultados dos exames de membros inferiores. É possível que um determinado desvio torcional esteja relacionado com a rotação pélvica para um dos lados, aquele que aparece no exame em posição ortostática e que, quando eliminado, faz com que apareça uma rotação pélvica homolateral à gibosidade.

Deslocamento do tronco no plano frontal

Como realizar o exame?

Paciente em pé, pés na posição fisiológica.
Terapeuta em pé, frente ao paciente, a uma distância suficiente para apreciar o contorno da cintura deste contra uma parede de cor uniforme.
Apenas o contorno da pele da cintura deve ser apreciado. Não considerar a posição dos braços em relação ao corpo. A região inferior do tronco e a região superior da crista ilíaca formam um ângulo que corresponde ao perfil da cintura. Se estes ângulos não estiverem simétricos, devemos anotar qual parece mais aberto, qual parece mais fechado. Em seguida observar para que lado o tronco parece desviado (fig. 6 / fig. 7).

Se estiver desviado para o lado do ângulo mais fechado, trata-se provavelmente de uma látero- flexão lombar com rotação para o lado oposto, isto é, uma escoliose.

Este dado deve ser conferido com o exame das gibosidades. Há efetivamente uma gibosidade para o lado oposto ao lado do ângulo mais fechado, para onde o tronco parece inclinar-se? Se este for o caso, estamos frente a uma escoliose.

Se o tronco estiver desviado para o lado do ângulo mais aberto, trata-se provavelmente de uma translação do tronco, uma inclinação sem rotação dos corpos vertebrais.

Este dado deve ser conferido com o exame das gibosidades. Se houver apenas uma translação não haverá gibosidade lombar. Se houver gibosidade lombar o tronco deve estar deslocado para o lado do ângulo da cintura mais fechado e o terapeuta se enganou.

Uma possibilidade para o engano do olhar do terapeuta é o ombro contra-lateral à escoliose lombar estar mais elevado que o outro devido à tensão dos elevadores da escápula, elevação esta relacionada ou não à escoliose lombar e que pode fazer "abrir" o ângulo da cintura de seu lado. Isto se confirma comparando-se este com o exame da inclinação das clavículas no plano frontal.

III

Este exame é muito importante. Por mais que o tronco pareça desviado, trazendo a impressão de uma escoliose, se este desvio ocorre para o lado do ângulo mais aberto da cintura, não haverá gibosidade e não se trata de escoliose mas de translação do tronco.

Esta translação acompanha-se de maior tensão do psoas homolateral à translação e com freqüência a uma maior tensão do piriforme contra-lateral, tensão esta sensível à palpação. Como ambos são músculos muito potentes, muito solicitados na manutenção postural e em movimentos de grande força, podem estar muito tensos de ambos os lados e a diferenciação do grau de tensão relativa torna-se difícil. No entanto, o trabalho de normalização da tensão destes músculos é fundamental no tratamento da translação do tronco.

Caída de membros superiores no plano frontal

Como realizar o exame?

Paciente em pé, com os pés em posição fisiológica.
Terapeuta em pé frente ao paciente a uma distância suficiente para apreciar:
o nível em que se situa a região distal dos dedos médios de ambas as mãos,
o quanto os antebraços de ambos os lados tocam a região lateral dos quadris.
Para maior precisão o terapeuta pode abaixar-se colocando o olhar no mesmo plano das mãos do paciente.

Duas coisas são observadas neste exame:

A região distal dos dedos médios de ambas as mãos devem cair em um mesmo plano horizontal.
Os antebraços devem tocar igualmente a pele da região pélvi-trocanteriana de um lado e outro (fig. 8/ fig. 9).


fig. 8	fig. 9

Se uma das mãos situa-se em um plano mais cefálico que outra, observar:

A pelve encontra-se adequadamente reequilibrada no plano frontal? Um desequilíbrio de comprimento de um dos membros inferiores leva a uma látero-flexão lombar que pode chegar até a dorsal alta, desequilibrando a cintura escapular.
O exame da caída de membros superiores no plano sagital, descrito a seguir, quando um eventual flexo de cotovêlo unilateral devido a um trauma ou processo reumático pode fazer com que haja uma diminuição do comprimento total do membro superior deste lado.

III

Uma vez afastadas estas duas hipóteses,

A causa de uma das mãos situar-se em um plano mais cefálico que a outra deve ser uma elevação do ombro, o que é confirmado pelo exame da inclinação das clavículas no plano frontal, já descrito, quando verificamos uma elevação da região externa da clavícula.
A causa de um dos antebraços tocar menos a região lateral do quadril, deve-se ao fato do braço distanciar-se do tronco, indo em direção ao lado para onde a dorsal se deslocar, tanto nas translações quanto nas látero-flexões do tronco, o que é confirmado com o exame do deslocamento lateral do tronco no plano frontal.

Este é mais um dado para confirmar translação ou látero-flexão: o antebraço toca menos a lateral do quadril do lado onde o ângulo da cintura é mais aberto? Trata-se de uma translação. O antebraço toca menos o quadril do lado onde o ângulo da cintura é mais fechado? Trata-se de uma látero-flexão.

Caída de membros superiores no plano sagital

Como realizar o exame?

Paciente em pé com pés em posição fisiológica.
Terapeuta em pé a uma distância suficiente para observar o posicionamento das mãos do paciente. Estas devem cair na região do terço médio da coxa.

As mãos podem cair no terço médio.
Neste caso a cintura escapular encontra-se bem posicionada em um plano horizontal. Vistos de cima os ombros encontram-se alinhados com o plano frontal intermediário
As mãos podem cair no terço anterior.
Entre terço anterior e região anterior da coxa.
Totalmente frente à coxa.
Neste caso os ombros encontram-se "enrolados" para frente. Cada uma destas possibilidades representa o mesmo problema em três diferentes estágios de gravidade. O sulco entre o deltóide e o peitoral maior é bem pronunciado, devido a uma atitude astênica associada ou não a uma retração de peitorais (fig. 10).

fig. 10

As mãos podem cair no terço posterior da coxa. É uma possibilidade mais rara e é devida a uma posteriorização do tronco. O controle do desequilíbrio fica por conta dos ligamentos anteriores da coxofemoral e a região dorsal posterioriza-se mais do que a lombar levando antebraços e mãos para trás da região do terço médio das coxas.

III

As mãos podem cair em locais distintos, uma mais anterior que outra.
Neste caso, em geral, há uma assimetria de tensão de peitorais, fazendo com que um ombro esteja mais enrolado que o outro, quando então um sulco delto-peitoral estará mais profundo que o outro e o bordo interno de uma escápula estará mais distante das espinhosas dorsais que o outro.
Se este não for o caso, observar se há sinais de uma escoliose dorsal não equilibrada por uma curva lombar, quando então a rotação vertebral provoca recuo do ombro e membro superior homolaterais e avanço do ombro e membro superior contralaterais. Este é um caso mais raro, mas possível, especialmente nos primeiros estágios da instalação do desequilíbrio escoliótico.

Teste de flexão dos joelhos

Trata-se de um exame acessório, complementar, que serve apenas para ajudar a confirmar os diagnósticos nos casos mais sutis.

Como realizar o exame?

Paciente em pé, pés em posição fisiológica. Pelve equilibrada no plano frontal.
Terapeuta em pé, atrás do paciente a uma distância suficiente para observar bem a coluna lombar no plano frontal.
O paciente dobra um dos joelhos, mantendo ambos os calcanhares no chão, criando um encurtamento do membro inferior deste lado. De imediato a coluna lombar compensará em látero-flexão para o lado oposto, desenhando um "C" com a convexidade voltada para o lado do membro inferior fletido. O mesmo teste é repetido do outro lado (fig. 11).

fig. 11

Se de ambos os lados formou-se um "C", a coluna é móvel em ambos os sentidos e está normal.
Se de um lado formou-se um "C" e do outro a coluna manteve-se direita em "I", é sinal de que há uma láteroflexão já fixada para o lado oposto ao do aparecimento do "C".

III

Vamos supor que haja uma rotação lombar para a esquerda, com láteroflexão para a direita. A convexidade do "C" está voltada para a esquerda. Quando o paciente for solicitado a fletir o membro inferior esquerdo, do lado para onde a convexidade do "C" está votada, a coluna é capaz de fletir-se para o lado oposto, seguindo o desenho do "C".

Quando o membro inferior direito flexiona-se a coluna é solicitada a desenhar um "C" com convexidade direita, o que requereria uma inclinação da coluna com hiper-correção da deformidade para o lado oposto, o que é, naturalmente impossível e a coluna permanece reta, rígida em I.

No caso de deformidades mais estruturadas em adultos que apresentam retrações mais generalizadas da musculatura paravertebral e da região glútea, esta leitura é mais difícil. Seria necessário tornar o segmento fêmur - tronco mais flexível para que a deformidade látero-flexão ligada à rotação manifeste-se. No entanto, como se trata de exame complementar, útil nos casos sutis, portanto iniciais, é aplicável especialmente em crianças nas quais queremos estabelecer diagnósticos precoces, quando tais retrações mais generalizadas são raras.

Golpe de machado

Trata-se de um exame acessório, complementar, que serve apenas para ajudar a confirmar os diagnósticos nos casos mais sutis.

Como realizar o exame?

Paciente em pé, pés em posição fisiológica. Pelve equilibrada no plano frontal.
Terapeuta em pé, atrás do paciente a uma distância suficiente para observar bem a coluna lombar no plano frontal.
Observar se de um dos lados da cintura do paciente existe uma profunda prega que não aparece do outro lado
(fig. 12).

fig. 12

Em caso de crianças obesas pode aparecer uma prega de um lado e duas do lado oposto.

Esta prega é o "golpe de machado" que indicaria a existência de uma látero-flexão da coluna para este lado. Quando aparece, em geral combina-se com sinais de uma escoliose contra-lateral: gibosidade contra-lateral, ângulo da cintura mais fechado homolateral...

Membros inferiores

A avaliação do posicionamento dos membros inferiores no plano horizontal é capital para o entendimento dos desvios em rotação da pelve e lombar. Tais desvios, na maioria das vezes, ocorrem como compensação de um desvio primário localizado no membro inferior, em um processo ascendente. A tomografia é o meio mais preciso para a avaliação do ângulo de anteversão do colo femural, clinicamente de difícil avaliação. Já a torção externa da tíbia e a torção sub-maleolar podem ser clinicamente avaliadas de forma razoavelmente precisa. No entanto, a discussão disso tudo requer um tempo do qual não disponho. Assim, vamos ver três procedimentos de avaliação: um para o ângulo de anteversão, outro para a torção externa da tíbia, outro para a região submaleolar, que têm o objetivo de indicar se há assimetria em um destes níveis, o que potencialmente é causa de desvio rotacional pélvico-lombar.

Assimetria dos ângulos de anteversão dos colos femurais

Como realizar o exame?

Paciente em decúbito ventral, joelhos fletidos a 90º
Levar a tíbia para fora, de forma que a coxo-femural gire para dentro (grosso modo esta rotação é cerca de 45º) (fig. 13).

fig. 13

fig. 14

Se este for o caso, o ângulo de anteversão do colo femural está dentro da média, cerca de 14º ± 7º.

Se uma coxofemural tiver mais rotação interna e menos rotação externa que a outra, devemos repetir vários movimentos para dentro e para fora, forçando-os suavemente, massagear a região dos pelvitrocanterianos e sentir se as amplitudes em rotação interna aumentam.
Se após tais cuidados a rotação interna permanecer maior e a externa menor que o outro lado, é provável que deste lado o ângulo de anteversão seja maior que o do lado oposto (fig. 15), o que pode levar a compensações em torção externa da tíbia mais acentuada que a do lado oposto ou (por que não?) posicionamento em rotação da cintura pélvica, o que acabará por levar a rotações lombares com gibosidade, látero-flexão e suas conseqüências.

fig. 14

III

Um ângulo de anteversão exagerado requer compensações: posicionamento em rotação interna da coxofemural, o que leva todo o membro inferior a girar internamente; aumento da torção externa da tíbia; aumento da torção sub-maleolar para reposicionamento do antepé... Todas estas conseqüências podem estar associadas a um giro pélvico que por sua vez leva a lombar a uma rotação homolateral. Rotação a ser vigiada e controlada em se tratando de uma criança com um imenso potencial de crescimento pela frente.

Rotação externa das tíbias

Como realizar o exame?

Paciente em pé com pés paralelos.
Terapeuta atrás a uma distância suficiente para observar os joelhos do paciente no plano frontal.
Ambos os côndilos devem estar igualmente visíveis no plano frontal posterior.

Para compensar a torção interna da diáfise femural a diáfise da tíbia torce externamente ao longo do desenvolvimento da criança, do útero à puberdade. Além disso, existe no joelho uma rotação externa da tíbia sob os côndilos femurais durante a extensão. Ao se girar internamente todo o membro inferior para colocar os pés paralelos, os côndilos femurais tornam-se salientes para trás. Se por acaso nota-se que, nesta posição, um dos côndilos está mais saliente, mais posteriorizado, podemos dizer que deste lado ele está em rotação interna mais acentuada, portanto, a tíbia deve estar em rotação externa também mais acentuada que a outra (fig. 16).

fig. 16

III

Esta tíbia mais rodada externamente pode estar associada a um antepé mais aduzido, para diminuir o giro externo do pé deste lado (torção submeleolar mais acentuada), com apoio sobre o bordo externo do pé, que leva a um giro pélvico homo-lateral.

Esta tíbia pode estar associada a um pé excessivamente girado para fora, sem compensação submaleolar, o que pode levar a uma diminuição do arco longitudinal e maior apopio no bordo interno, o que leva a um giro pélvico contra-lateral.

Alinhamento dos tendões de Aquiles

Como realizar o exame?

Paciente em pé com pés em posição fisiológica.
Terapeuta atrás a uma distância suficiente para que observar os calcanhares do paciente, se necessário abaixar para trazer o olhar o mais próximo possível do nível do chão.
Verificar a posição dos tendões de Aquiles, que devem ser verticais.

Se há calcâneo valgo o tendão forma um ângulo aberto para fora (fig. 17 e fig. 18), se há varo, o tendão posiciona-se como uma linha inclinada de cima para baixo, de fora para dentro (fig. 19).


fig. 17	fig. 18

fig. 19

Como queremos avaliar e detectar casos sutis e o mais precocemente possível, as "tendências" a varo ou valgo não se apresentam conforme descrito acima de forma tão evidente. Assim, podemos olhar a linha de contato da pele do calcâneo com o chão e verificar se há apoio mais evidente do lado interno ou do lado externo, em que lado a pele e o subcutâneo estão mais apertados contra o chão.

III

Maior apoio no bordo interno leva a rotação pélvica contra-lateral, maior apoio no bordo externo a rotação pélvica homo-lateral.