O mundo médico não definiu com clareza e unanimidade em que
momento se deve iniciar os procedimentos terapêuticos em uma
pessoa portadora de escoliose idiopática. Apesar disso, ou talvez
exatamente por isso, nós fisioterapeutas, devemos nos manifestar e
ao menos nós, entrarmos em um acordo quanto ao momento e a forma
de entrarmos em ação frente a tal patologia.
Muitos ortopedistas com quem tive a oportunidade de discutir não
crêem que a fisioterapia precoce, isto é, aquela que entra em cena
antes dos 20º de látero-flexão seja necessária porque grande
porcentagem de curvas com menos de 20º que aparecem na primeira
infância, acabam por regredir espontaneamente.
A primeira observação que gostaria de fazer a este respeito me é
ditada pelo bom senso: Toda e qualquer escoliose idiopática grave
iniciou em algum momento da vida de uma criança, com um pequeno
número de graus. Toda e qualquer criança que apresente sinais de
látero-flexão e/ou rotação do eixo vertebral deveria ser observada
de perto, seja para que se diagnostique, se possível, a causa que
possa estar levando a estes posicionamentos anômalos e neste caso
serem tratadas, ou para que se observe se a deformidade está
evoluindo e não regredindo como se desejaria e neste caso
intervir, não nos preocupando com o número de graus.
Existem também trabalhos publicados nos quais os fatores de bom ou
mau prognóstico são apresentados. Logicamente, fatores estes
determinados pela observação e análise da evolução de muitos casos
ao longo do tempo.
Não é meu objetivo aqui discutir todos estes fatores, mas gostaria
de lembrar que entre os fatores de mau prognóstico estão uma
gibosidade ou rotação mais importante do que a látero-flexão
frontal permitiria supor.
Além disso, existe na população adulta um grande número de pessoas
que apresentam diferenças de membro inferior, que podem chegar a
quatro, cinco centímetros, nunca compensados, com uma importante
látero-flexão lombar compensatória e que não evoluíram para uma
escoliose, o que faz acreditar que a rotação é que é a deformidade
determinante para o aparecimento desta patologia. Assim, o
diagnóstico precoce e a análise dos desvios rotacionais do
esqueleto são de fundamental importância.
Como a maioria dos médicos aguarda que a escoliose tenha
ultrapassado os 20º para indicar fisioterapia isto faz com que a
maioria dos casos por nós atendidos não mais tenha a chance de
cura. Ao invés de nos lamentarmos em relação a isto creio que
devemos nos manifestar categoricamente a favor do diagnóstico e
intervenção precoces.
Aqui abrem-se dois capítulos. Como diagnosticar precocemente e
como intervir. Meu objetivo aqui é o diagnóstico precoce. Quais os
menores e mais sutis sinais que um pequeno esqueleto em
desenvolvimento pode apresentar no início de uma deformidade
escoliótica e que devemos aprender a ver e valorizar?
Primeiro quero propor um exame básico, que consta de quatro itens
principais. É um procedimento padrão através do qual pode-se
diagnosticar uma atitude escoliótica ou uma escoliose em seus
primeiros momentos de desenvolvimento. Este procedimento deveria
ser ensinado também ao professor de educação física e ao pediatra,
que são os dois profissionais que mais contato têm com crianças e
adolescentes de todas as idades e que poderiam encaminhar para o
fisioterapeuta, capaz de aplicar a segunda parte do exame que
denominei exame detalhado, que teria o objetivo de afinar o
diagnóstico, levantando dados sobre desvios rotacionais dos
diversos níveis dos membros inferiores (quadril, fêmur, tíbia e
pé), posição da cintura escapular, diferenciação com translação de
tronco etc. Assim, o fisioterapeuta inter-relaciona estes dados
com a escoliose e julga se deve começar o tratamento o mais
rapidamente possível ou se pode ainda aguardar algum tempo,
repetir o exame clínico e aí sim, de posse de dados clínicos muito
bem estruturados, julgar se houve melhora ou piora e adotar o
procedimento mais razoável.
Grande maioria das escolioses que tratamos são idiopáticas. Em
aproximadamente 70% dos casos nenhuma causa é encontrada. Apesar
disto, existem bibliografias nas quais levantam-se hipóteses
possíveis para a existência de tal deformidade: fator hereditário,
retardo no amadurecimento do sistema de equilíbrio, defeitos de
metabolismo do tecido conjuntivo...
Creio que ainda estamos longe de chegarmos a um consenso.
Mas, no que diz respeito ao prognóstico e à evolução, existem
alguns pontos fundamentais a serem considerados que, acredito, são
quase unanimemente aceitos:
O crescimento é determinante no agravamento da deformidade, que
aumenta dramaticamente durante os estirões.
Assim, quanto mais precoce o diagnóstico, mais precoce o início do
tratamento, maior a chance de manutenção da curva escoliótica
dentro de limites razoáveis até o final do crescimento, o que pode
ser considerado um sucesso terapêutico.
O componente mais grave da escoliose é a rotação.
Este é o sinal que mais devemos valorizar quando de um exame
clínico (ou radiológico, mas a este não me referirei, aqui o
objetivo é diagnóstico clínico).
Diagnóstico clínico precoce das escolioses
O fisioterapeuta deveria ter um procedimento padrão através do
qual fosse capaz de valorizar sinais muito sutis que indicassem
clinicamente a existência de uma atitude escoliótica ou de uma
escoliose em seus primeiros momentos de desenvolvimento. Este
procedimento deveria ser ensinado também ao professor de educação
física e ao pediatra, que são os dois profissionais que mais
contato têm com crianças e adolescentes de todas as idades e que
poderiam encaminhar para o fisioterapeuta, capaz de detalhar,
inter-relacionar os procedimentos diagnósticos e começar o
tratamento o mais rapidamente possível.
Normalmente, o ortopedista segue o padrão: até 20º observação, de
20º a 30º fisioterapia de 30º a 45º colete, a partir de 45º
cirurgia, o que faz chegar ao fisioterapeuta casos com
considerável grau de rotação vertebral e fixação da curva, quando
uma regressão é praticamente impossível.
Exame básico
Este exame consta das coisas mais básicas que podem indicar o
início de uma escoliose de primeiro grau ou um atitude escoliótica.
Este poderia ser aplicado por professores de educação física e
pediatras.
Equilíbrio frontal pélvico.
Gibosidades.
Perfil da cintura no plano frontal.
Inclinação das clavículas no plano frontal.
Exame detalhado
Este exame consta dos itens que podem confirmar e/ou detalhar os
itens do exame básico. Apenas as crianças que apresentem anomalias
no exame básico deveriam ser encaminhadas para este exame que
necessariamente deveria ser executado pelo fisioterapeuta.
Equilíbrio horizontal pélvico.
Caída de membros superiores no plano frontal.
Caída de membros superiores no plano sagital.
Deslocamento do tronco no plano frontal.
Golpe de machado.
Teste de flexão dos joelhos.
Rotação externa das tíbias.
Alinhamento dos tendões de Aquiles.
EXAME BÁSICO
Equilíbrio frontal pélvico
I
Como realizar o exame?
Paciente em pé, pés em posição fisiológica.
Terapeuta atrás do paciente, sentado ou ajoelhado.
Mãos do terapeuta: Polegares dobrados sob as palmas e os demais
dedos em extensão alinhados com as palmas.
Terapeuta apóia firmemente sobre as cristas ilíacas empurrando-as
para baixo.
Os olhos do terapeuta colocam-se na altura das cristas ilíacas e
podem assim julgar com certa segurança se o dorso das mãos
encontram-se ou não no mesmo plano (fig. 1).
fig. 1
II
Se houver desnível, colocar um calço sob o membro inferior mais
curto
Recolocar as mãos sobre as cristas ilíacas e julgar se estão
alinhadas. Aqui, podem ocorrer duas coisas:
estão alinhadas, o que quer dizer que efetivamente o membro
inferior calçado está anatomicamente mais curto e o paciente
encontra-se em condições de realizar os demais exames que devem
ser efetuados na posição ortostática;
não estão alinhadas, o que quer dizer que o examinador se enganou,
deve retirar o calço e refazer o exame inicial.
III
Por que a pelve deve estar alinhada para que os demais exames na
posição ortostática possam ser realizados?
Um membro inferior pode estar mais curto que o outro por
diferentes razões:
Trauma, com perda de substância óssea; pequena diferença de
crescimento, que no caso de uma criança pode ser recuperada;
alterações estruturais, como varos e valgos mais acentuados de um
dos lados; alterações posturais como flexo ou hiperextensão
unilateral de um joelho.
Seja qual for a causa, haverá uma compensação inevitável: uma
látero-flexão da coluna lombar contra-lateral ao lado mais curto,
o que pode parecer uma escoliose quando se observa o paciente em
pé; quando este inclina-se para frente o ilíaco do membro inferior
mais longo situa-se em um plano mais alto e a lombar homolateral a
ele também, o que poderá ser diagnosticado como uma gibosidade. Se
a pelve for adequadamente alinhada, ambos os sinais ("escoliose"
em pé e "gibosidade" em inclinação anterior) desaparecem.
Esta látero-flexão da coluna lombar também pode chegar até a
dorsal, desequilibrando a cintura escapular e fazendo um dos
ombros parecer mais alto.
A látero-flexão lombar altera o perfil da cintura no plano
frontal.
Gibosidades
I
Como realizar o exame?
Paciente em pé frente a uma parede de cor uniforme, pés em posição
fisiológica, bacia equilibrada no plano frontal, com calço se
necessário for.
Terapeuta atrás do paciente.
Paciente inclina a cabeça, deixa cair os braços em direção ao chão
e lentamente movimenta-se para baixo realizando uma lenta
anteflexão do tronco levando as mãos em direção aos pés até onde
possível, sem forçar.
Terapeuta coloca os olhos no mesmo nível da vértebra que está
inclinando para frente. A cada movimento de descida do paciente, o
terapeuta também desce o olhar vendo desfilar cada segmento do
tronco delineado contra o fundo de cor uniforme. Dessa forma,
assim que houver uma assimetria das regiões paravertebrais o
terapeuta consegue detectar de imediato. Pode fazer um traço sobre
a vértebra correspondente ao começo e ao final da assimetria, para
determinar quais as vértebras correspondentes à gibosidade (fig.
2).
O mesmo exame também pode ser realizado na posição sentada para
determinar se a gibosidade se atenua, desaparece ou se mantém.
fig. 2
II
Uma gibosidade corresponde a uma rotação vertebral. O corpo
desloca-se para um dos lados, o lado da rotação. Deste lado a
apófise transversa posterioriza-se. Na região dorsal as
transversas posteriorizadas levam junto as costelas com as quais
articulam-se, na região lombar as transversas empurram a massa
comum muscular para trás. Em ambas as regiões isso corresponde a
um aumento de volume, a uma saliência unilateral, denominada
gibosidade. Em casos avançados ela é visível em posição
ortostática, mas desde os primeiros graus de rotação ela é
evidenciada e até localizada em inclinação anterior do tronco tal
qual descrito no parágrafo anterior.
Caso a gibosidade desapareça ou se atenue no mesmo exame realizado
na posição sentada:
deve ser devida a um desequilíbrio torcional de um dos membros
inferiores, estes devem ser cuidadosamente examinados e os
resultados devidamente comparados.
Caso não desapareça:
pode ser uma compensação de um desequilíbrio superior, cervical,
escapular...
pode ser devida a um desequilíbrio dos membros inferiores mas já
estar muito fixada, o que impede que desapareça mesmo quando os
membros inferiores são neutralizados durante o exame na posição
sentada.
III
A forma da gibosidade é importante. Se de um lado a apófise
transversa posteriorizou-se, do outro a transversa anteriorizou-se
proporcionalmente, assim, se de um lado a posteriorização criou
uma saliência do outro a anteriorização criou uma
depressão.Portanto, só consideramos uma gibosidade a convexidade
que se contrapõe a um achatamento contra-lateral . Se de um lado
se observa uma convexidade maior e do outro uma convexidade menor,
trata-se provavelmente de uma massa muscular mais desenvolvida.
Perfil da cintura no plano frontal
I
Como realizar o exame?
Paciente em pé com pés em posição fisiológica.
Terapeuta em pé frente ao paciente a uma distância suficiente para
apreciar o contorno da cintura deste contra uma parede de cor
uniforme.
Apenas o contorno da pele da cintura deve ser apreciado. Não
considerar a posição dos braços em relação ao corpo.
II
A região inferior do tronco e a região superior da crista ilíaca
formam um ângulo que corresponde ao perfil da cintura. Se ambos os
ângulos são simétricos estamos frente a uma situação normal, se
forem diferentes devemos observar se a pelve foi devidamente
equilibrada no plano frontal. Um membro inferior mais curto
determina uma obliqüidade pélvica e uma látero-flexão lombar que
alteraria este perfil.
Se a pelve está devidamente equilibrada e os perfis da cintura no
plano frontal encontram-se assimétricos devemos comparar este
exame com o das gibosidades. Uma gibosidade lombar homolateral ao
ângulo mais aberto confirma uma escoliose lombar (fig. 3).
fig. 3
III
Se os perfis da cintura estiverem assimétricos e não houver
gibosidade pode tratar-se de uma translação do tronco, a ser
diagnosticada no exame detalhado, descrito mais à frente.
Inclinação das clavículas no plano frontal
I
Como realizar o exame?
Paciente em pé, pés em posição fisiológica.
Terapeuta em pé, frente ao paciente.
Terapeuta pousa suavemente os polegares, com as unhas voltadas
para si, sobre as extremidades externas das clavículas, junto às
articulações acrômio-claviculares.
Terapeuta desce o olhar até o nível das clavículas e observa o
alinhamento das unhas de seus polegares.
II
As clavículas devem ser levemente oblíquas. O posicionamento das
clavículas é normal quando suas extremidades externas encontram-se
alinhadas (as unhas dos polegares do examinador estão na
horizontal) e as extremidades internas das clavículas, junto à
articulação com o esterno, estão em um nível ligeiramente mais
inferior em relação às extremidades externas (fig. 4).
fig. 4
Se
os polegares encontram-se desnivelados, observar:
As cristas ilíacas estão alinhadas? Se no início do exame não
tivermos equilibrado a pelve sobre um membro inferior de
comprimento diferente, a látero-flexão da coluna lombar pode
repercutir até a dorsal alta e levar a um desequilíbrio da cintura
escapular.
Se a pelve encontra-se alinhada e as extremidades externas das
clavículas não, observar a outra clavícula.
Se ela apresentar-se horizontalizada, é provável que este
posicionamento da cintura escapular esteja sendo determinado por
uma látero-flexão da coluna dorsal. Comparar este exame com o de
gibosidades, se houver uma na região dorsal homolateral à
clavícula mais alta, estamos frente a uma escoliose.
Se ela apresentar-se levemente oblíqua, como deve ser normalmente,
o lado mais alto deve estar sendo levado para cima por uma tensão
dos músculos suspensores da cintura escapular, fixados na coluna
cervical e occipital (elevador da escápula e trapézio superior).
III
No caso de exame para diagnóstico precoce, ambos os casos devem
ser valorizados, no primeiro porque já estamos frente a uma
deformidade instalada, no segundo porque a assimetria na posição
dos ombros pode ser um fator de desequilíbrio do eixo raquidiano
dorsal, sempre um fator de perigo em um esqueleto em crescimento.
Portanto deve ser combatido o mais rapidamente possível.
EXAME DETALHADO
Equilíbrio horizontal pélvico
I
Como realizar o exame?
Paciente em pé, pés na posição fisiológica. Calcanhares
rigorosamente alinhados. É claro que um pé não pode estar à frente
do outro, o que provocaria o deslocamento anterior de um ilíaco em
relação ao outro.
Terapeuta frente ao paciente.
Terapeuta apóia levemente a polpa de seus polegares contra as
espinhas ilíacas ântero-superiores do paciente e observa a posição
de seus polegares de cima para baixo. Estes devem encontrar-se em
uma mesma linha horizontal, situada em plano frontal ao paciente
(fig. 5).
fig. 5
Em
caso de dúvida: se o paciente for obeso, se a localização das
espinhas estiver difícil ou se o desvio for mínimo, podemos
confirmar o diagnóstico apoiando levemente os polegares sobre o
sacro, na região de S1 à direita e esquerda, próximo à articulação
com o ilíaco e observar de cima para baixo, verificando se os
polegares mantêm o mesmo alinhamento observado no exame realizado
na frente.
II
Se um polegar estiver mais posterior que o outro diremos que a
pelve encontra-se desalinhada no plano horizontal, está "em
rotação" para este lado. Se a pelve se posterioriza à direita,
leva junto a coluna lombar. Há uma rotação mínima entre L5 e S1,
assim, os corpos vertebrais giram para a direita junto com a
pelve. Neste caso a pelve encontra-se em rotação direita.
III
Se há rotação pélvica, devemos comparar este com o exame das
gibosidades. Se houver gibosidade lombar homolateral à rotação
pélvica é provável que esta seja devida ao desequilíbrio torcional
de um dos membros inferiores, estes devem ser cuidadosamente
examinados e os resultados comparados.
Se não houver gibosidade lombar é provável que o desvio da pelve
seja mínimo e a tenra idade do paciente ainda não tenha acarretado
uma gibosidade suficientemente importante para que ela se
manifeste na inclinação anterior do tronco.
Se a gibosidade lombar for contra-lateral, verificar os resultados
dos exames de membros inferiores. É possível que um determinado
desvio torcional esteja relacionado com a rotação pélvica para um
dos lados, aquele que aparece no exame em posição ortostática e
que, quando eliminado, faz com que apareça uma rotação pélvica
homolateral à gibosidade.
Deslocamento do tronco no plano frontal
I
Como realizar o exame?
Paciente em pé, pés na posição fisiológica.
Terapeuta em pé, frente ao paciente, a uma distância suficiente
para apreciar o contorno da cintura deste contra uma parede de cor
uniforme.
Apenas o contorno da pele da cintura deve ser apreciado. Não
considerar a posição dos braços em relação ao corpo. A região
inferior do tronco e a região superior da crista ilíaca formam um
ângulo que corresponde ao perfil da cintura. Se estes ângulos não
estiverem simétricos, devemos anotar qual parece mais aberto, qual
parece mais fechado. Em seguida observar para que lado o tronco
parece desviado (fig. 6 / fig. 7).
fig. 6
fig. 7
II
Se estiver desviado para o lado do ângulo mais fechado, trata-se
provavelmente de uma látero- flexão lombar com rotação para o lado
oposto, isto é, uma escoliose.
Este dado deve ser conferido com o exame das gibosidades. Há
efetivamente uma gibosidade para o lado oposto ao lado do ângulo
mais fechado, para onde o tronco parece inclinar-se? Se este for o
caso, estamos frente a uma escoliose.
Se o tronco estiver desviado para o lado do ângulo mais aberto,
trata-se provavelmente de uma translação do tronco, uma inclinação
sem rotação dos corpos vertebrais.
Este dado deve ser conferido com o exame das gibosidades. Se
houver apenas uma translação não haverá gibosidade lombar. Se
houver gibosidade lombar o tronco deve estar deslocado para o lado
do ângulo da cintura mais fechado e o terapeuta se enganou.
Uma possibilidade para o engano do olhar do terapeuta é o ombro
contra-lateral à escoliose lombar estar mais elevado que o outro
devido à tensão dos elevadores da escápula, elevação esta
relacionada ou não à escoliose lombar e que pode fazer "abrir" o
ângulo da cintura de seu lado. Isto se confirma comparando-se este
com o exame da inclinação das clavículas no plano frontal.
III
Este exame é muito importante. Por mais que o tronco pareça
desviado, trazendo a impressão de uma escoliose, se este desvio
ocorre para o lado do ângulo mais aberto da cintura, não haverá
gibosidade e não se trata de escoliose mas de translação do
tronco.
Esta translação acompanha-se de maior tensão do psoas homolateral
à translação e com freqüência a uma maior tensão do piriforme
contra-lateral, tensão esta sensível à palpação. Como ambos são
músculos muito potentes, muito solicitados na manutenção postural
e em movimentos de grande força, podem estar muito tensos de ambos
os lados e a diferenciação do grau de tensão relativa torna-se
difícil. No entanto, o trabalho de normalização da tensão destes
músculos é fundamental no tratamento da translação do tronco.
Caída de membros superiores no plano frontal
I
Como realizar o exame?
Paciente em pé, com os pés em posição fisiológica.
Terapeuta em pé frente ao paciente a uma distância suficiente para
apreciar:
o nível em que se situa a região distal dos dedos médios de ambas
as mãos,
o quanto os antebraços de ambos os lados tocam a região lateral
dos quadris.
Para maior precisão o terapeuta pode abaixar-se colocando o olhar
no mesmo plano das mãos do paciente.
II
Duas coisas são observadas neste exame:
A região distal dos dedos médios de ambas as mãos devem cair em um
mesmo plano horizontal.
Os antebraços devem tocar igualmente a pele da região
pélvi-trocanteriana de um lado e outro (fig. 8/ fig. 9).
fig. 8
fig. 9
Se
uma das mãos situa-se em um plano mais cefálico que outra,
observar:
A pelve encontra-se adequadamente reequilibrada no plano frontal?
Um desequilíbrio de comprimento de um dos membros inferiores leva
a uma látero-flexão lombar que pode chegar até a dorsal alta,
desequilibrando a cintura escapular.
O exame da caída de membros superiores no plano sagital, descrito
a seguir, quando um eventual flexo de cotovêlo unilateral devido a
um trauma ou processo reumático pode fazer com que haja uma
diminuição do comprimento total do membro superior deste lado.
III
Uma vez afastadas estas duas hipóteses,
A causa de uma das mãos situar-se em um plano mais cefálico que a
outra deve ser uma elevação do ombro, o que é confirmado pelo
exame da inclinação das clavículas no plano frontal, já descrito,
quando verificamos uma elevação da região externa da clavícula.
A causa de um dos antebraços tocar menos a região lateral do
quadril, deve-se ao fato do braço distanciar-se do tronco, indo em
direção ao lado para onde a dorsal se deslocar, tanto nas
translações quanto nas látero-flexões do tronco, o que é
confirmado com o exame do deslocamento lateral do tronco no plano
frontal.
Este é mais um dado para confirmar translação ou látero-flexão: o
antebraço toca menos a lateral do quadril do lado onde o ângulo da
cintura é mais aberto? Trata-se de uma translação. O antebraço
toca menos o quadril do lado onde o ângulo da cintura é mais
fechado? Trata-se de uma látero-flexão.
Caída de membros superiores no plano sagital
I
Como realizar o exame?
Paciente em pé com pés em posição fisiológica.
Terapeuta em pé a uma distância suficiente para observar o
posicionamento das mãos do paciente. Estas devem cair na região do
terço médio da coxa.
II
As mãos podem cair no terço médio.
Neste caso a cintura escapular encontra-se bem posicionada em um
plano horizontal. Vistos de cima os ombros encontram-se alinhados
com o plano frontal intermediário
As mãos podem cair no terço anterior.
Entre terço anterior e região anterior da coxa.
Totalmente frente à coxa.
Neste caso os ombros encontram-se "enrolados" para frente. Cada
uma destas possibilidades representa o mesmo problema em três
diferentes estágios de gravidade. O sulco entre o deltóide e o
peitoral maior é bem pronunciado, devido a uma atitude astênica
associada ou não a uma retração de peitorais (fig. 10).
fig. 10
As
mãos podem cair no terço posterior da coxa. É uma possibilidade
mais rara e é devida a uma posteriorização do tronco. O controle
do desequilíbrio fica por conta dos ligamentos anteriores da
coxofemoral e a região dorsal posterioriza-se mais do que a lombar
levando antebraços e mãos para trás da região do terço médio das
coxas.
III
As mãos podem cair em locais distintos, uma mais anterior que
outra.
Neste caso, em geral, há uma assimetria de tensão de peitorais,
fazendo com que um ombro esteja mais enrolado que o outro, quando
então um sulco delto-peitoral estará mais profundo que o outro e o
bordo interno de uma escápula estará mais distante das espinhosas
dorsais que o outro.
Se este não for o caso, observar se há sinais de uma escoliose
dorsal não equilibrada por uma curva lombar, quando então a
rotação vertebral provoca recuo do ombro e membro superior
homolaterais e avanço do ombro e membro superior contralaterais.
Este é um caso mais raro, mas possível, especialmente nos
primeiros estágios da instalação do desequilíbrio escoliótico.
Teste de flexão dos joelhos
Trata-se de um exame acessório, complementar, que serve apenas
para ajudar a confirmar os diagnósticos nos casos mais sutis.
I
Como realizar o exame?
Paciente em pé, pés em posição fisiológica. Pelve equilibrada no
plano frontal.
Terapeuta em pé, atrás do paciente a uma distância suficiente para
observar bem a coluna lombar no plano frontal.
O paciente dobra um dos joelhos, mantendo ambos os calcanhares no
chão, criando um encurtamento do membro inferior deste lado. De
imediato a coluna lombar compensará em látero-flexão para o lado
oposto, desenhando um "C" com a convexidade voltada para o lado do
membro inferior fletido. O mesmo teste é repetido do outro lado
(fig. 11).
fig. 11
II
Se de ambos os lados formou-se um "C", a coluna é móvel em ambos
os sentidos e está normal.
Se de um lado formou-se um "C" e do outro a coluna manteve-se
direita em "I", é sinal de que há uma láteroflexão já fixada para
o lado oposto ao do aparecimento do "C".
III
Vamos supor que haja uma rotação lombar para a esquerda, com
láteroflexão para a direita. A convexidade do "C" está voltada
para a esquerda. Quando o paciente for solicitado a fletir o
membro inferior esquerdo, do lado para onde a convexidade do "C"
está votada, a coluna é capaz de fletir-se para o lado oposto,
seguindo o desenho do "C".
Quando o membro inferior direito flexiona-se a coluna é solicitada
a desenhar um "C" com convexidade direita, o que requereria uma
inclinação da coluna com hiper-correção da deformidade para o lado
oposto, o que é, naturalmente impossível e a coluna permanece
reta, rígida em I.
No caso de deformidades mais estruturadas em adultos que
apresentam retrações mais generalizadas da musculatura
paravertebral e da região glútea, esta leitura é mais difícil.
Seria necessário tornar o segmento fêmur - tronco mais flexível
para que a deformidade látero-flexão ligada à rotação
manifeste-se. No entanto, como se trata de exame complementar,
útil nos casos sutis, portanto iniciais, é aplicável especialmente
em crianças nas quais queremos estabelecer diagnósticos precoces,
quando tais retrações mais generalizadas são raras.
Golpe de machado
Trata-se de um exame acessório, complementar, que serve apenas
para ajudar a confirmar os diagnósticos nos casos mais sutis.
I
Como realizar o exame?
Paciente em pé, pés em posição fisiológica. Pelve equilibrada no
plano frontal.
Terapeuta em pé, atrás do paciente a uma distância suficiente para
observar bem a coluna lombar no plano frontal.
Observar se de um dos lados da cintura do paciente existe uma
profunda prega que não aparece do outro lado
(fig. 12).
fig. 12
Em
caso de crianças obesas pode aparecer uma prega de um lado e duas
do lado oposto.
II
Esta prega é o "golpe de machado" que indicaria a existência de
uma látero-flexão da coluna para este lado. Quando aparece, em
geral combina-se com sinais de uma escoliose contra-lateral:
gibosidade contra-lateral, ângulo da cintura mais fechado
homolateral...
Membros inferiores
A avaliação do posicionamento dos membros inferiores no plano horizontal é capital para o entendimento dos desvios em rotação da
pelve e lombar. Tais desvios, na maioria das vezes, ocorrem como
compensação de um desvio primário localizado no membro inferior,
em um processo ascendente. A tomografia é o meio mais preciso para
a avaliação do ângulo de anteversão do colo femural, clinicamente
de difícil avaliação. Já a torção externa da tíbia e a torção
sub-maleolar podem ser clinicamente avaliadas de forma
razoavelmente precisa. No entanto, a discussão disso tudo requer
um tempo do qual não disponho. Assim, vamos ver três procedimentos
de avaliação: um para o ângulo de anteversão, outro para a torção
externa da tíbia, outro para a região submaleolar, que têm o
objetivo de indicar se há assimetria em um destes níveis, o que
potencialmente é causa de desvio rotacional pélvico-lombar.
Assimetria dos ângulos de anteversão dos colos femurais
I
Como realizar o exame?
Paciente em decúbito ventral, joelhos fletidos a 90º
Levar a tíbia para fora, de forma que a coxo-femural gire para
dentro (grosso modo esta rotação é cerca de 45º) (fig. 13).
fig. 13
Levar a tíbia para dentro de forma que a coxo-femural gire para
fora (grosso modo esta rotação é cerca de 45º)
(fig. 14).
fig. 14
Se
este for o caso, o ângulo de anteversão do colo femural está
dentro da média, cerca de 14º ± 7º.
II
Se uma coxofemural tiver mais rotação interna e menos rotação
externa que a outra, devemos repetir vários movimentos para dentro
e para fora, forçando-os suavemente, massagear a região dos
pelvitrocanterianos e sentir se as amplitudes em rotação interna
aumentam.
Se após tais cuidados a rotação interna permanecer maior e a
externa menor que o outro lado, é provável que deste lado o ângulo
de anteversão seja maior que o do lado oposto (fig. 15), o que
pode levar a compensações em torção externa da tíbia mais
acentuada que a do lado oposto ou (por que não?) posicionamento em
rotação da cintura pélvica, o que acabará por levar a rotações
lombares com gibosidade, látero-flexão e suas conseqüências.
fig. 14
III
Um ângulo de anteversão exagerado requer compensações:
posicionamento em rotação interna da coxofemural, o que leva todo
o membro inferior a girar internamente; aumento da torção externa
da tíbia; aumento da torção sub-maleolar para reposicionamento do
antepé... Todas estas conseqüências podem estar associadas a um
giro pélvico que por sua vez leva a lombar a uma rotação
homolateral. Rotação a ser vigiada e controlada em se tratando de
uma criança com um imenso potencial de crescimento pela frente.
Rotação externa das tíbias
I
Como realizar o exame?
Paciente em pé com pés paralelos.
Terapeuta atrás a uma distância suficiente para observar os
joelhos do paciente no plano frontal.
Ambos os côndilos devem estar igualmente visíveis no plano frontal
posterior.
II
Para compensar a torção interna da diáfise femural a diáfise da
tíbia torce externamente ao longo do desenvolvimento da criança,
do útero à puberdade. Além disso, existe no joelho uma rotação
externa da tíbia sob os côndilos femurais durante a extensão. Ao
se girar internamente todo o membro inferior para colocar os pés
paralelos, os côndilos femurais tornam-se salientes para trás. Se
por acaso nota-se que, nesta posição, um dos côndilos está mais
saliente, mais posteriorizado, podemos dizer que deste lado ele
está em rotação interna mais acentuada, portanto, a tíbia deve
estar em rotação externa também mais acentuada que a outra (fig.
16).
fig. 16
III
Esta tíbia mais rodada externamente pode estar associada a um
antepé mais aduzido, para diminuir o giro externo do pé deste lado
(torção submeleolar mais acentuada), com apoio sobre o bordo
externo do pé, que leva a um giro pélvico homo-lateral.
Esta tíbia pode estar associada a um pé excessivamente girado para
fora, sem compensação submaleolar, o que pode levar a uma
diminuição do arco longitudinal e maior apopio no bordo interno, o
que leva a um giro pélvico contra-lateral.
Alinhamento dos tendões de Aquiles
I
Como realizar o exame?
Paciente em pé com pés em posição fisiológica.
Terapeuta atrás a uma distância suficiente para que observar os
calcanhares do paciente, se necessário abaixar para trazer o olhar
o mais próximo possível do nível do chão.
Verificar a posição dos tendões de Aquiles, que devem ser
verticais.
II
Se há calcâneo valgo o tendão forma um ângulo aberto para fora
(fig. 17 e fig. 18), se há varo, o tendão posiciona-se como uma
linha inclinada de cima para baixo, de fora para dentro (fig. 19).
fig. 17
fig. 18
fig. 19
Como
queremos avaliar e detectar casos sutis e o mais precocemente
possível, as "tendências" a varo ou valgo não se apresentam
conforme descrito acima de forma tão evidente. Assim, podemos
olhar a linha de contato da pele do calcâneo com o chão e
verificar se há apoio mais evidente do lado interno ou do lado
externo, em que lado a pele e o subcutâneo estão mais apertados
contra o chão.
III
Maior apoio no bordo interno leva a rotação pélvica
contra-lateral, maior apoio no bordo externo a rotação pélvica
homo-lateral.